Erkrankungen der Wirbelsäule / Rückenschmerz

Unterschieden werden müssen nicht-spezifische und spezifische Kreuzschmerzen. Aufgrund der Anatomie ist die Wirbelsäule ein Schwachpunkt unseres Skelettsystems, insbesondere in unsere Breitengraden, da fehlende Bewegung, langes unergonomisches Sitzen, monotone Tätigkeiten und ein insuffizienter Muskelmantel Fehlhaltungen und damit die Entwicklung von Schmerzen begünstigen. Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen finden sich keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische und damit zu behandelnde Ursache, hingegen haben spezifische Kreuzschmerzen eine Ursache, die durch eine gezielte Therapie im Verlauf positiv zu beeinflussen ist. Aus dem Genannten ergibt sich, dass nicht jeder Schmerz im Bereich der Wirbelsäule unmittelbar umfangreich abgeklärt oder therapiert werden muss. Umgekehrt gilt aber auch, dass bei bestimmten Symptomen Eile geboten sein kann um Langzeitschäden zu vermeiden. Eine orientierende Untersuchung beim Arzt ist notwendig um das Eine von dem Anderen zu unterscheiden. Der Weg – den wir oft erleben – unmittelbar sofort beispielsweise ein MRT zu veranlassen ohne bereits einfach therapeutische Maßnahmen versucht zu haben, ist sicherlich falsch.

Im Folgenden wollen wir einen kurzen Überblick über Krankheitsbilder im Bereich der Wirbelsäule geben, die in der Regel im Laufe des Lebens erworben sind:

Unspezifischer Rückenschmerz

Ein plötzlich einsetzender lokaler Rückenschmerz ist ein häufiges Problem, das viele Menschen im Laufe ihres Lebens erleiden. Ursache können Muskelspannungsstörungen, eine beginnende Arthrose in den kleinen Gelenken der Wirbelsäule, Fehlbelastungen oder aber einfach nur Stress sein. Ein unspezifischer Rückenschmerz ist harmlos und limitiert sich häufig innerhalb von einigen Tagen durch einfache Maßnahmen, wie beispielsweise lokale Wärme, Schmerzmittel, adäquate Bewegung, Dehnübungen, etc.. Umfangreiche körperliche Schonung hingegen ist oftmals kontraproduktiv.

Bandscheibenvorfall

Bei einem Bandscheibenvorfall kommt es zu einem Einriss des faserigen Ringes der Bandscheibe (Anulus fibrosus). In der Folge kann ein Teil des inneren Bandscheibenmateriales (Nucleus pulposus) in Richtung des Rückenmarkkanales (mediolateraler Prolaps) oder in Richtung der austretenden Nerven (intraforaminaler Prolaps) rutschen. In der Folge können die dort liegenden Nerven oder das Rückenmark komprimiert werden, was zu Schmerzen, Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen führen kann. 

Bandscheibenvorfälle lassen sich in der Regel durch konservative Maßnahmen gut behandeln. Hierzu stehen eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren zur Verfügung, die an den individuellen Einzelfall angepasst durchgeführt werden. Dies beinhaltet neben Medikamenten, Physiotherapie, Manuelle Therapie, physikalische Therapiemaßnahmen auch ggf. Infiltrationsbehandlungen an der Wirbelsäule, die ambulant durchgeführt werden können. Eine dringliche OP-Indikation besteht bei frischen Lähmungen, funktionell relevanten Sensibilitätsstörungen oder Störungen der Blasen- und Mastdarm-Funktion. 

Bandscheibenvorfall zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper. Gut zu erkennen ist die massive Raumforderung, die von dem Vorfall ausgeht und zur Kompression der Nervenwurzeln führt.

Im Bereich der HWS wird ein Bandscheibenvorfall in der Regel von vorne (ventral)operiert. Zum Erhalt der Segmentbeweglichkeit kann, bei bestimmten Voraussetzungen, die Implantation einer Bandscheibenprothese erwogen werden.

Implantierte Bandscheibenprothese zwischen 5. und 6. Halswirbel mit gut zu erkennender erhalter Beweglichkeit im operierten Segment (links Inklination – Vorwärtsneigung, rechts Reklination – Rückwärtsneigung

Spinalkanalstenose

Mit fortschreitendem Lebensalter kommt es zu degenerativen Prozessen der Wirbelsäule, die zu einer Kompression von Nerven und einer zunehmenden Enge des Spinalkanales führen können. Hierbei kann es zu knöchernen Anbauten an den kleinen Gelenken der Wirbelsäule, Verdickungen der Bändern, breitbasigen Vorwölbungen der Bandscheibe und Zysten der Facettgelenke kommen, die unterschiedliche Symptome hervorrufen können. Je nach Lokalisation können das Rückenmark oder die Nervenwurzeln in Bedrängnis geraten.

Spinalkanalstenose im Bereich der Halswirbelsäule durch ein massive Verkalkung des hinteren Längsbandes und drohender Querschnittslähmung (links – vor OP) und nach operativer mikrochirurgischer Versorgung mittels Dekompression und Wirbelkörperersatz.
Spinalkanalstensoe im Bereich der Lendenwirbelsäule auf mehreren Segmenten durch kräftige degenerative Veränderungen. Deutlich sieht man die perlschnurartige Einengung des Spinalkanales und die gestauchten Nervenfasern im Rückenmarkskanal.

ISG-Syndrom

Sämtliche Last der Wirbelsäule muss über ein paarig angelegtes Gelenk auf das Becken und schließlich die Beine übertragen werden: Das ISG – Iliosacralgelenk. Hier kann es im Laufe des Lebens, wie an allen anderen Gelenken des Körpers auch, zu degenerativen Veränderungen kommen, die zu Beschwerden im Sinne von tief sitzenden Rückenschmerzen führen können. Die Erkrankung ist insgesamt häufig und wird oftmals mit Symptomen eines Bandscheibenvorfalles verwechselt. Konservative Maßnahmen führen oftmals zu einer schnellen und langfristigen Beschwerdelinderung. Wenn im Verlauf immer wieder Beschwerden auftreten und alle anderen Therapien zu keinem nachhaltigen Erfolg führen, kann eine Versteifung des Gelenkes erwogen werden, was mittlerweile minimalinvasiv über einen kleinen Hautschnitt erfolgen kann. Hierzu stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Eingeführt und in der klinischen Routine eingesetzt werden mittlerweile Implantate die vor dorsal an das Gelenk in den Rezessus eingebracht (Interferenzschraube, Diana®-Implantat) oder durch das Gelenk von der Seite eingebracht werden können (SI-Bone®-Implantat).

Degenerative Veränderungen im Bereich des Iliosacralgelenkes mit subchondralen Sklerosierungen, knöchernen Anbauten und Gaseinschluss im Gelenk (links) und eine Fusion mit einem SI-Bone ®-Implantat bei erfolgloser konservativer Therapie (rechts)
Versorgung eines Patienten mit einem ISG-Syndrom mit einem Diana®-Implantat.

Spondylarthrose

Ein Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke oder der Bandscheibe kann ebenfalls zu anhaltenden Schmerzen und Fehlhaltungen führen ohne, dass ein Bandscheibenvorfall oder eine Spinalkanalstenose vorliegt. In der Regel liegen diese Veränderungen in unterschiedlichen Segmenten und in unterschiedlicher Ausprägung nebeneinander vor, so dass erst durch unterschiedliche Maßnahmen im Verlauf eine zuverlässige Höhenlokalisation möglich ist und dann eine passende Therapie erfolgen kann.

Zu erkennen sind auf diesen MRT-Aufnahmen die Deformation des Facettgelenkes und der deutliche Gelenkerguss.

Synovialzyste – Juxafacettzyste

Bei zunehmender Degeneration der Facettgelenke kann sich eine zystenartige Aussackung der Gelenkmembran bilden, die den Spinalkanal verlegt und damit die abgehenden Nervenwurzeln komprimiert. Die Symptomatik kann einem Bandscheibenvorfall oder einer Spinalkanalstenose recht ähnlich sein. Bei hartnäckig bestehenden Beschwerden muss die Zyste mikrochirurgisch entfernt werden. Manchmal ist eine solche Zyste Ausdruck einer Segmentinstabilität und tritt gemeinsam mit einem Wirbelgleiten auf, so dass dann in der Regel eine Fusionsoperation notwendig wird um die Symptomatik beherrschen zu können.

Die Bilder zeigen die ausgedehnte Synovialzyste im MRT, die große Teile des Spinalkanales verlegt und die abgehenden Nervenwurzeln komprimiert.

Osteochondrose

Bei fortschreitender Degeneration der Bandscheibe kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Kontakt zwischen den Deck- und Grundplatten der beiden benachbarten Wirbelkörper. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zu Entzündungsreaktionen der angrenzenden Knochen und folgenden Knochenanbauten, Schmerzen und ggf. einer Instabilität. Je nach Stadium der Erkrankung kann die Behandlung konservativ oder operativ erfolgen. Bei vorliegender Instabilität und erfolglosem konservativem Therapieversuch bleibt letztendlich die Fusion des betroffenen Segmentes.

Das Bild links zeigt die ausgeprägte Destruktion des Bandscheibenfaches mit den völlig zerklüfteten Grund- und Deckplatten im CT und rechts im MRT. Hier ist bei Instabilität nur eine Fusion der Wirbelkörper erfolgversprechend.

Spondylolisthesis

Zu unterscheiden ist ein „echtes“ von einem „degenerativen“ Wirbelgleiten (Spondylolisthesis vera / degenerative Psuedospondylolisthesis). Beiden Formen gemeinsam ist eine Kompression von Nerven und ggf. auch dem Rückenmark, je nach betroffener Höhe. Das Wirbelgleiten ist begleitet von einer Mitbeteiligung der kleinen Wirbelgelenke und im weiteren Verlauf auch einer Enge des Wirbelkanales und der Nervenwurzelkanäle. Auch hier sind konservative Maßnahmen zunächst indiziert und in vielen Fällen auch erfolgversprechend. Bei höhergradiger Instabilität oder nach erfolglosem konservativem Therapieversuch bietet häufig nur eine stabilisierende Operation die Möglichkeit auf eine Besserung der Beschwerden.

Gut zu erkennen ist links der deutliche Versatz vom 4. Lendenwirbelkörper gegenüber dem 5. Lendenwirbelkörper. Nach operativer Stabilisierung stehen die Wirbelkörper wieder regelgerecht übereinander (Mitte) und sind mit einem Schrauben-Stab-System (rechts) fixiert (Spondylodese).

Bertolotti-Syndrom

Das Syndrom wurde erstmals 1917 durch den italienische Arzt Mario Bertolotti 1917 beschrieben und zählt zu den insgesamt ungewöhnlichen Rückenschmerzsyndromen und ist angeboren. In der Literatur finden sich Angaben darüber, dass bis zu 10% der Patienten mit Rückenschmerzen in einem Alter von unter 30 Jahren daran leiden. Dennoch ist das Syndrom insgesamt selten bekannt und wird daher oft nicht diagnostiziert. Es handelt sich hierbei um einen sog. Übergangswirbel mit einer knöchernen Verbindung zwischen einem oder beiden Querfortsätzen des letzten Lendenwirbelkörpers und dem Kreuzbein.

Hierdurch kann es zu hartnäckigen und schlecht zu behandelnden Schmerzen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule kommen, die sich durch konservative Maßnahmen schlecht behandeln lassen. Grundlage jeglicher Behandlung ist zunächst die korrekte Diagnosestellung, was in der klinischen Routine oftmals nicht ganz einfach ist, da die Veränderungen auf dem mittlerweile standardmäßig durchgeführten MRT-Untersuchungen nur durch sehr erfahrene Untersucher zu stellen ist. Neben manueller Therapie und einer CT-gesteuerten Schmerztherapie stehen die operative Resektion der knöchernen Verbindung und als letzte Maßnahme die Spondylodese (Versteifung) des Segmentes zur Verfügung.

Dargestellt ist eine Röntgenaufnahme, in der man die einseitige knöcherne Verbindung zwischen dem 5. Lendenwirbelkörper und dem Kreuzbein erkennen kann.
Links ist in der Rekonstruktion des CTs die knöcherne Verbindung zwischen dem Lendenwirbelkörper und dem Kreuzbein mit Ausbildung eines Neogelenkes zu erkennen. Rechts der CT-Befund bei gleicher Patientin unmittelbar nach der OP.